Choix du plan risque décès et invalidité

Identité de l'assuré

Prénom*

Nom*

E-mail*

Date de naissance

Choix du plan de prévoyance risque

Plan choisi

Plan de base (40% du salaire assuré)
Plan plus (50% du salaire assuré)
plan maxi (60% du salaire assuré)

Confirmation surprime*

j'ai pris note que la surprime du plan "plus" ou "maxi" est à ma charge

Questionnaire de santé

Si vous choisissez un plan "plus" ou "maxi", vous devez compléter le questionnaire de santé ci-dessous. Remarque importante: La personne assurée doit fournir des informations sur son état de santé. La Caisse de pension peut demander un examen complémentaire auprès d'un médecin de confiance qu'elle aura désigné. Si l'examen révèle un risque élevé, la Caisse de pension peut émettre une ou plusieurs réserves. Une réserve peut être émise ultérieurement si la personne à assurer a passé sous silence un facteur de risque important dont elle avait connaissance ou était censée connaître ou si elle a fourni des informations erronées à ce sujet.

1) Etes-vous en bonne santé ?*

Oui
Non

2) Disposez-vous de votre pleine capacité de travail ?*

Oui
Non

3) Souffrez-vous de séquelles suite à un accident ?*

Oui
Non

Si oui, lesquelles

4) Souffrez-vous d'handicaps dès la naissance ?*

Oui
Non

Si oui, lesquelles

5) Interruption de travail ?*

Avez-vous dû interrompre votre travail pendant plus de trois semaines au cours des cinq dernières années? Où souffrez-vous actuellement d'une détérioration de santé?

Oui
Non

Si oui, pour quelles raisons /de laquelle?

6) Traitement médical ?*

Etes-vous actuellement en traitement ou sous contrôle chez un médecin, un psychothérapeute ou un chiropraticien?

Oui
Non

7) Prenez-vous régulièrement des médicaments ?*

Oui
Non

Si oui, lesquelles ?

8) Prestations AI, AM, AA ou PP?*

Bénéficiez-vous des prestations de l'AI, l'AM, l'AA, de la PP, d'une assurance sociale étrangère ou d'une autre assurance? Ou avez-vous déposé une requête pour toucher des prestations?

Oui
Non

Si oui, de quelles assurances

Pour quel degré d'invalidité (en %) ?

Pour quel montant annuel

Confirmation*

Je confirme que les réponses aux questions 1 à 8 sont exactes et complètes. J'ai pris connaissance que: "Celui qui, par des indications fausses ou incomplètes, ou de toute autre manière, aura obtenu de l'institution de prévoyance, pour lui-même ou pour autrui, une prestation qui ne lui revient pas, sera passible de poursuites judiciaires (art. 76 LPP)"

Identité de l'assuré

Choix du plan de prévoyance risque

Questionnaire de santé

Est-ce qu'il y a un problème avec cette page?

Est-ce qu'il y a un problème avec cette page?